Augenklinik
Die altersabhängige Makuladegeneration (AMD)
Intravitrealen Injektionen Ranibizumab, Bevacizumab (Lucentis, Avastin) Photodynamische Therapie (PDT)
Die altersabhängige Makuladegeneration (AMD) ist in den industrialisierten Ländern eine der häufigsten Ursachen für Erblindung. Die fortschreitende Zerstörung der Netzhautmitte führt bei den Betroffenen zu einer Abnahme der zentralen Sehschärfe mit Verzerrtsehen, Verlust des Lesevermögens und einem Ausfall des zentralen Gesichtsfeldes, so dass Verrichtungen des täglichen Lebens nicht mehr ausgeführt werden können. Auch im Spätstadium führt die Erkrankung nicht zur Erblindung, sondern zum Verlust der Lesefähigkeit. Die Orientierung im Raum bleibt erhalten. Die Häufigkeit nimmt mit steigendem Lebensalter zu. In Deutschland leiden 25 Prozent aller Menschen über 65 Jahren an einer Makuladegeneration. Bei etwa 7 Prozent der über 75 jährigen schreitet sie fort bis zum Verlust des Lesesehvermögens.
Ursachen nicht geklärt, aber schädigende Einflüsse bekannt
Die Ursachen der AMD sind wissenschaftlich noch nicht geklärt. Offensichtlich spielen Lebensalter, eine familiäre Veranlagung sowie das Rauchen und Erkrankungen des Gefäßsystems eine Rolle. Zwei Formen werden unterschieden. Bei der sogenannten "trockenen" Makuladegeneration kommt es zu einem Ausfall des Sehpigmentes und einer nur langsam fortschreitenden und nur mäßigen Minderung der Sehkraft. Der Augenarzt kann bei der Spiegelung des Augenhintergrundes sog. Drusen sehen, die kleine gelbliche Ablagerungen unter der Netzhaut darstellen. Die Sehkraft ist meist nur geringfügig eingeschränkt. Im Spätstadium der trockenen Makuladegeneration gehen Sinneszellen und deren Ernährungszellen zu Grunde und das zentrale Sehen verschlechtert sich erheblich. Im Gegensatz zur feuchten Degeneration schreitet sie aber sehr viel langsamer voran. Die "feuchte" (exsudative) Makuladegeneration ist mit ausgeprägten Flüssigkeitsansammlungen in der Netzhaut verbunden. Es entstehen neue, fehlgebildete Gefäßeknospen (sogenannte Neovaskularisationen), die unter die Netzhaut wachsen und zu ausgedehnten Blutungen und einer plötzlichen starken Herabsetzung des Sehvermögens führen. Diese Gruppe von Patienten hat die schlechteste Prognose und muss damit rechnen, die zentrale Sehschärfe auf beiden Augen innerhalb von wenigen Jahren zu verlieren.
Diagnose
Die Diagnose wird durch die augenärztliche Untersuchung gestellt. Hierbei wird die Pupille erweitert und der Augenhintergrund wird sorgfältig vom Augenarzt auf oben beschriebene Merkmale (z.B. Drusen, Blutungen, Ödem) untersucht. Wenn notwendig findet die Darstellung der Netzhautgefäße mit einem Farbstoff statt (siehe FAG bzw. Fluoreszenzangiographie).
Bisherige Therapie: Verödung fehlgebildeter Blutgefäße mit dem Laser oder Photodynamische Therapie
Die einzige Behandlungsmöglichkeit der "feuchten Makuladegeneration" mit Gefäßaussprossungen unter die Netzhaut war bis vor einigen Jahren die Verödung der krankhaft gebildeten Gefäße mit dem besonders intensiven Argon-Laser. Dabei wurden neben der Wucherung auch die benachbarten Sinneszellen zerstört, so dass die behandelten Patienten kurzfristig einen zusätzlichen Sehverlust und langfristig nur einen sehr begrenzten Nutzen hatten. Bis vor 5 Jahren galt die so genannte Photodynamische Therapie (PDT) als Goldstandard der Behandlung der feuchten AMD. Dies ist ein Behandlungsverfahren, das zuvor etwa 20 Jahre in der Tumorbehandlung angewendet wurde. Dabei wird das Medikament Verteporfin® über das Gefäßsystem verabreicht, das sich in den neu gebildeten veränderten Gefäßen anreichert und nach Lichtbestrahlung seine besondere Wirkung entfaltet. Mit einem spezifisch auf das Medikament abgestimmten Laserlicht niedriger Intensität wird eine umschriebene gewebsschädigende Reaktion ausgelöst, die zu einem Untergang proliferierender (wuchernder) Zellen führt. Damit konnte das weitere Fortschreiten der Erkrankung gestoppt werden und in vielen Fällen die Sehkraft noch erhalten werden. Eine Besserung der Sehkraft war jedoch nur in seltenen Fällen aufgetreten.
Intravitreale Injektion mit Avastin® (Wirkstoff: Bevacizumab) und Lucentis ® (Wirkstoff: Ranibizumab)
Eine Verbesserung der Sehkraft konnte aber mit den neuen Substanzen erreicht werden, die inzwischen seit 5 Jahren an vielen Tausenden von Patienten weltweit angewandt werden.
Avastin® ist ein Antikörper gegen den Vascular Endothelial Growth Factor (VEGF). VEGF spielt eine entscheidende Rolle bei der Ausbildung von neuen Blutgefäßen. Substanzen, wie Avastin® , die VEGF binden und hemmen, können deshalb wirksam bei der feuchten Form der Makuladegeneration eingesetzt werden. Ursprünglich wurde Avastin® zur Tumorbehandlung entwickelt, da auch hier ein krankhaftes Gefäßwachstum vorliegt. Bei der intravitrealen Injektion wird eine geringe Wirkstoffmenge (1,5mg) Avastin® in den Glaskörper injiziert. Hierdurch wird eine vorübergehende Hemmung des Gefäßwachstums bewirkt, das sonst zu einer fortschreitenden Zerstörung der Netzhautmitte führt. Derzeit ist Avastin nicht für die Anwendung bei der feuchten Makuladegeneration zugelassen. Es handelt sich also um eine „off label“ Anwendung. Mögliche Risiken sind zwar nicht im vollem Umfange bekannt, aber es wird weltweit mit sehr gutem Erfolg eingesetzt, da Avastin zumindest kurzfristig den Krankheitsverlauf günstig beeinflussen kann. Die Injektion des Medikaments in den Glaskörper muss wie auch bei den anderen verfügbaren Medikamenten mehrfach (alle 4-6 Wochen) wiederholt werden.
Die Anzahl der Injektionen, die bei einem Patienten individuell durchgeführt werden müssen ist unterschiedlich und hängt vom Krankheitsverlauf ab. Dieser wird vom Augenarzt zusammen mit den subjektiven Angaben des Patienten bestimmt. Anschließend wir die weitere Therapie festgelegt. In der Regel erfolgen nach der Erstdiagnose einer feuchten AMD 3 Injektionen im festen Abstand von 4 Wochen. Danach bekommt der Patient einen Termin zur Nachuntersuchung inklusive einer Fluoreszenzangiographie (FAG). Bei dem Nachuntersuchungstermin wird des weitere Prozedere der Behandlung festgelegt (weitere Injektionen oder weitere Kontrollen).
Bei Lucentis ® (Wirkstoff: Ranibizumab) handelt es sich um ein Antikörperfragment, das wie bereits oben bei Avastin beschrieben in den Glaskörper injiziert wird. Auch hier erfolgen bei Erstdiagnose 3 Injektionen alle 4 Wochen mit anschließender Nachuntersuchung. Dieser Eingriff wird ambulant in örtlicher Betäubung (Tropfanästhesie) durchgeführt und ist nicht schmerzhaft. Die Kosten für das Medikament und die Behandlung belaufen sich auf ca. 400 Euro Bevacizumab und auf ca. 900 Euro Ranibizumab für eine Injektion und werden von den gesetzlichen Krankenkassen auf Antrag zum Teil übernommen. Die erforderlich Nachbetreuung findet bei Ihrem niedergelassenen Augenarzt.
- Ablauf der Injektion
Endstadium (Narbenstadium) der Erkrankung
Bei Patienten mit fortgeschrittenem feuchten Stadium bzw. Narbenstadium der altersabhängigen Makuladegeneration besteht nicht selten eine Sehbehinderung, die sich im Alltag vor allem als Beeinträchtigung der Lesefähigkeit oder des Orientierungsvermögens auswirkt. Patienten klagen über das Unvermögen, Buchstaben von Tageszeitungen zu lesen oder Gesichter und Straßenschilder erkennen zu können. Bei diesen Patienten, die häufig bereits mit den erwähnten Therapiemöglichkeiten vorbehandelt sind, sollte nach einer eingehenden Untersuchung geprüft werden, ob das Anpassen einer vergrößernden Sehhilfe für den Betroffenen sinnvoll ist.
Zu den optisch vergrößernden Sehhilfen gehören verstärkte Lesebrillen, Hand- oder Brillenvorsetzlupen, Fernrohr-Lupenbrillen und Fernrohre. Wenn der Vergrößerungsfaktor optischer Hilfsmittel nicht mehr ausreicht, um das Lesen zu ermöglichen, kann unter bestimmten Voraussetzungen ein Bildschirmlesegerät weiterhelfen. Der Umgang mit dieser optoelektronischen Lesehilfe erfordert jedoch eine hohe Motivation und Geduld des Patienten. Bei Patienten mit hochgradiger Sehbehinderung oder Blindheit besteht die Möglichkeit eines Mobilitätstrainings mit dem Ziel einer Schulung in Orientierung und Mobilität, damit sich die Betroffenen sicher, effektiv und angstfrei in ihrer Umwelt bewegen und so weit wie möglich am sozialen Leben teilnehmen können.
Selbsthilfegruppen
Literatur